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新型インフルエンザで重症者や死者が多い理由を図解する
番外編 新型フル患者分布地図 国立感染症研究







1918年の新型インフルエンザウイルス罹患患者の収容の様子…こんなことにはならないのでご安心ください

厚生労働省:新型インフルエンザ対策関連情報
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html

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タミフルは原則処方しない!~ベルギー~ 

 ベルギー政府は新インフルエンザの蔓延に対する対処方法を変更すると発表した。これは、ここ1週間で新インフルエンザ患者が2倍に増えたことを受けての措置。
 新対応策によると、今後は抗ウィルス剤は重病患者および5歳以下の子供、妊娠中の女性、糖尿病や心臓病などの慢性病患者のみが対象となる。
 マスクや抗ウィルス剤は一週間以内にベルギーの市町村に配布され、その後各市町村のホームドクターに渡される。

 政府担当者によれば「抗ウィルス剤はむやみに使用されるのを防ぐべき。これまでは、新インフルエンザの蔓延を防ぐために、どんな症状、どんな人にも処方されていた。」ほとんどの人は抗ウィルス剤の使用なしで回復するという。
 ベルギーでは、最大労働者の30%が新インフルエンザにかかると予想されている。しかし、簡単な予防法でこれが防げる。たとえば、手を洗ったり、くしゃみや咳はハンカチでおさえたりという単純な習慣である。これはマスクをするよりずっと効果があるはず、と政府担当者。

(2009年7月15日 ベルギーニュースより引用・一部改編)

 日本におけるタミフルの過剰投与は有名ですが、ベルギーをはじめヨーロッパ各国は、新型インフルエンザであっても、タミフルは原則処方しない方向に進んでいます。

 日本人は、薬が大好きですし、医療費も安く、医療機関に行って手ぶらで変えることに抵抗があるので、どうしてもタミフルが乱用されます。

 日本はとても特殊なんだということを、皆さん知っていただきたいです。

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[ 2009/07/27 00:00 ] ワクチン・タミフル | TB(0) | CM(10)

当然ですね

子供にも、当然処方するでしょう。日本のデータなんて、世界では全く相手されていない証拠、です。一体、厚労省はどうするつもりなんでしょうか。

咳エチケットのことが書かれていますが、くしゃみの時、ハンカチで鼻や口をおさえることができますか?私は、とうていできません。欧米の方たちは、くしゃみを、ハンカチの準備をする時間、我慢できるんでしょうね?
[ 2009/07/27 22:17 ] [ 編集 ]

新型インフルで適正使用の練習をするな!(本気です)

 厚労省がどうするつもりかは、こちらの3ページを見れば分かると思います。欧米諸国と足並みがそろっているようにも見て取れます。

http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei/2009/07/dl/h0709-01c.pdf

 ただ、私はちょっと危険かもしれないと思っています。これまで日本で重症化や死亡例が出ていない(たぶん)のは、早期受診と治療の成果だと思います。なぜ、いまあえて受診抑制をかけるのでしょう。

 先日、WHOの薬物療法のガイドラインをまとめる委員の方の講演を聞く機会がありました。その先生によると、間もなくWHOが「インフルエンザ治療ガイドライン」を出す予定とのことでした。その内容は、なるべくすべての新型インフルエンザ患者に48時間以内に投与することが重要とされており、根拠として、各国の死亡例の多くが治療の遅れにあることが挙げられているとのことです。

 その会議に出席した演者の先生は、他の委員から「あなたの国はいいですね。いつもどおりにやればいいのだから」と皮肉を言われたとか。演者の先生は、「今回ばかりは日本の濃厚医療が手本になる」とコメントしていました。

 この演者の先生の話をすべて鵜呑みにするわけではありません。ただ、新型インフルエンザは季節性インフルエンザとは違うのですから、治療戦略も違ったものであるべきだと思っています。つまりそれは、はっきりと安全と言える集団以外には、積極的にタミフルを投与してゆくというものです。

 タミフルの適正使用の議論なら季節性インフルですべきでした。なぜ、あえて新型インフルで適正使用の練習をするのですか? まったくもって間違っています。プライマリケア医のみなさん、今年の冬こそ、恥ずかしがらず、どんどんタミフルを処方しまくりましょう。これまでがそうであったように、これからも新型インフルの致命率が世界一低い国であり続けるはずです。
[ 2009/07/28 00:06 ] [ 編集 ]

目から、鱗です。

私自身は、季節性インフルエンザに対して抗インフルエンザ薬を出すことには抵抗がある派で、これまでも患者さんには、そのような「説得」をしてきました。

ひろさんのコメントの通り、先進国の中で、「新型」で死亡例の報告があがらないのは、たしかに日本だけですね。単純に考えれば、日本における濃厚治療が、死亡例を少なくさせている、と考えてもいい訳です。

「季節性」はともかく、「新型」は、どのような動きをするのか、よくわからず、さらに、今冬には間違いなく罹患者が激増する状況の中、重症化し、死亡に到る人も確実に発生するわけです。実際に患者さんに関わる立場としては、今の時点で、今の治療方針を変更する理由がないですね。
[ 2009/07/28 23:06 ] [ 編集 ]

問題点は

タミフルを全ての新型インフルエンザ患者に投与するという使用基準を設定することは正しい判断だろうと思います。

ただ、問題点は今の日本の医療レベルで、どれだけ正確に新型インフルエンザ患者だけにタミフルを投与することができるか?だと思います。

簡易検査キットが品薄または品切れになったら、症状や所見で鑑別診断して、投与症例を絞らなければならないでしょう。

簡易検査キット無しに、患者さんが新型インフルエンザではないと信じてくれるかどうか?も心配です。

医師のプライマリ・ケア能力不足と患者さんの医師への信頼不足が重なると、新型インフルエンザではない患者さんへの不要投与が増えて、新型インフルエンザ流行半ばでタミフル等が切れてしまうのでは?

ましてや、イギリスみたいに医師の診断無しに問診だけでタミフルを投与したら大変なことになりそうです。

今から、医療現場では簡易検査キットとタミフル等の備蓄温存に努めるべきだと思います。安易にタミフルを予防投与すべきではないでしょう。
[ 2009/07/28 23:33 ] [ 編集 ]

実際の所

うさきちさんのコメントにあるなかで、新型インフルエンザをどのように診断するかと言うことですが、PCRは行わない方針である以上、実際の所、「新型」は迅速検査ではA陽性となるだけであって、新型か、香港型か、ソ連型かは、全くわからないと思います。

私が思う、今年の抗インフルエンザ薬投与の基準は、ハイリスクの人には、これまで以上に積極的に投与を行うというところで、いわゆる元気な青壮年の人たちには、投与を勧めない、といった感じです。

厚労省の神戸・大阪の中・高校生の症例報告をみても、その経過は季節性と全くかわらず、抗インフルエンザ薬の効果についても、症状軽快までの期間を2日短くするというだけという、これまでの季節性と同等の結果です。これであれば、そういう対象に対して、自分としては積極的に処方する必要性は感じませんでした。
[ 2009/07/28 23:50 ] [ 編集 ]

補足ですが

私自身は、小児は診療しませんので、あくまで、大人への診療の話と言うことでお願いします。
[ 2009/07/28 23:54 ] [ 編集 ]

この秋のインフルエンザ治療戦略

 神戸・大阪の事例は「すべて抗インフル薬を処方した結果」なので、処方しないという治療戦略の参考にはならないはずです。私だって本音は「処方しなくてよいだろう」と思っていますよ。でも、気を抜くのはいつだってできますし、そういう中堅医師のたるみが若手医師に伝播するのが、私は一番嫌いなんです。未知のウイルス(疾患)であれば、どんなに軽症に見えてもエビデンスがそろうまでは危機感をもってやる。これを癖にしておかないと、今回の新型インフルで結果オーライでも他の疾患で必ず痛い目にあうでしょうね。

 私は管理人さんと違って「原則処方する」立場ですが、全例処方するわけではもちろんありません。そこで、研修医に指導するつもりで暫定的に考えてみました。

9月限定
 すべてのインフルエンザ患者に抗インフル薬を投与。時期的に季節性インフルは考えにくく、すべて新型インフルと判断する。そして、新型インフル患者に抗インフル薬を投与しなくても重症化しないという国内エビデンスがない以上、内服を積極的に勧める。

10月以降
 国内で基礎疾患のない10~30代において、治療の遅れによる重症化例が報告されていないことを確認。インフルエンザと診断した基礎疾患のない10~30代には「タミフルのまなくても、皆さん元気になっているみたいですよ。それでも飲みますか?」と説明して、本人もしくは保護者に選択させる。もし「内服したい」と希望すれば、黙って抗インフル薬を処方する(まだ慎重)。

11月以降
 病原体サーベイランスで理論的に確認しながら、A型インフルに2回目の感染をした者については、基礎疾患がなければ抗インフル薬は処方しない(もちろん免疫障害が隠れていないかは確認)。既感染者はフレッシュな全粒子生ワクチン効果があるはずで(とくにソ連型)、もはや新型インフルエンザとは言えない。

12月以降
 厚労省が現在生産中の新型ワクチンの接種者の感染事例について、この頃から悩ましい判断が求められるであろう。厚労省には、速やかに新型ワクチン接種者の中和抗体価上昇について報告していただきたい。もし、中和抗体価が十分に上昇しているとの報告があれば、基礎疾患が重篤でない限り、抗インフル薬は処方しない。

 以降、蓄積したエビデンスに基づき、治療戦略を柔軟に変更してゆく。
[ 2009/07/29 00:33 ] [ 編集 ]

とても参考になります

ひろさんへ

とても参考になります。ありがとうございます。11月以降あたりには、受診者数が一気に増えそうなので、そこら辺の対応が難しそうです。

厚労省のデータは、「大阪府、神戸市における新型インフルエンザの臨床像 (第2報)」を参考にしました。こちらでは、大阪で、少数ですが、抗インフルエンザ薬を使わなかった、もしくは無効の投与がされた群があったようです。

----------------------
5.有症状期間の検討(90名について):大阪府のみ
・ 全体の平均有症状期間:5.0日間(1~12日間)
・ 発症後2日目以内に抗ウイルス薬投与された62名の平均有症状期間:4.6日間
・ 発症後3日目以降に投与、もしくは未投与の12名の平均有症状期間:6.3日間
・ タミフル投与群52名の平均有症状期間:4.7日
・ リレンザ投与群34名の平均有症状期間:5.2日
----------------------
http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/2009/06/0612-01.html
[ 2009/07/29 07:20 ] [ 編集 ]

メキシコにおける重症肺炎18例の解析

お二人の御意見、参考にさせていただきます。

下記の通り、東北大学大学院内科病態学講座感染制御・検査診断学分野より最新論文が紹介されています。

http://www.sendai.miyagi.med.or.jp/influenza_20090721.html

「死亡した症例の要因として、来院とタミフル投与の遅れが考えられる」とあります。したがって、日本で死亡例がでないのは、やはりタミフルを大々的に使用しているからと言えると思います。

私は、備蓄タミフル等を、いつ集中的に投与するか?だと思います。

現在のように流行のピークでなければ、タミフルなしでも重症化症例を早目に発見して、十分な医療を提供することが出来ると思います。

しかし、流行のピークで感染爆発していると、受診者が多すぎて、ゆっくり鑑別診断はできず、薬を処方するだけで精一杯で、初診後に個々の症例の経過を観察することは出来ないでしょうから、流行のピークではタミフルを集中使用する必要があると思います。

流行のピークには、輸送が滞ったりしてタミフル供給が途絶えないように万全を期すべきでしょう。

あと、第二波、第三波で備蓄切れにならないことを願います。
[ 2009/07/30 01:17 ] [ 編集 ]

悩んでます

ひろさんのご意見を拝見した後、いろいろと考え、悩んでいます。そんななか、押谷先生のご意見、というものを読みました。

http://www.phcd.jp/shiryo/shin_influ/shingata_influ_senmonka_goiken_oshitani.pdf

サイトカインストームによるARDSに至らないように治療していくことが最重要と思います。どんなグループがハイリスクグループになるのか、そのイメージがいまいちつかみきれないのですが。
[ 2009/07/30 21:08 ] [ 編集 ]

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